Diagnostica dell’Infezione Tubercolare: Mantoux (TST) e Quantiferon (IGRA) a confronto
Nella sorveglianza sanitaria degli operatori sanitari, l’identificazione precoce dell’Infezione Tubercolare Latente (ITBL) è l’arma principale per prevenire la diffusione dell’infezione e il manifestarsi della malattia attiva. L’identificazione dell’ITBL negli operatori sanitari e negli studenti segue le linee guida dell’Accordo Stato-Regioni del 7 febbraio 2013. Il protocollo definisce un percorso diagnostico a tappe con scelta del test di screening, di controllo e gestione dei casi.
Secondo le Linee Guida del Ministero della Salute 2009 la procedura raccomandata è basata sul test tubercolinico (TST). La procedura può essere integrata utilizzando il Test Interferon Gamma (TIG) come conferma della positività del TST. L’utilizzo esclusivo dei TIG, se disponibili, può essere valutato se il gruppo in esame ha alti tassi di vaccinazione con BCG o sono attesi alti tassi di positività al TST.
Il Test Interferon Gamma (TIG) è anche noto come Test IGRA (Interferon Gamma Release Assay) o con il nome commerciale del più usato il QuantiFERON-TB Gold (QFT)
Misura basale
Per i lavoratori, vaccinati e non vaccinati, per i quali non siano disponibili precedenti risultati documentati positivi (diametro dell’infiltrato ≥ 10 mm), o negativi nei 12 mesi precedenti, dovrà essere eseguito il test tubercolinico.
Dato il possibile effetto booster (positivizzazione del test basale falso negativo in soggetto già infettato ma in cui lo stimolo antigenico è assente da un tempo sufficiente), può essere giustificata la ripetizione del TST a 20 giorni, almeno in soggetti vaccinati o che riferiscano precedenti test positivi. Non si effettua di routine in soggetti a basso rischio senza precedenti, e nei casi in cui si dovrebbe eseguire un secondo test (2-step) si preferisce usare il quantiferon come test di primo livello per la misurazione basale e la successiva sorvegianza sanitaria. Anche se alla data di redazione del documento (2013) l’uso del test IGRA in alternativa al TST non era supportato dalle evidenze disponibili e al momento non risultano aggiornamenti in merito.
Come test di riferimento per la diagnosi di infezione tubercolare nei contatti va considerato attualmente il test tubercolinico con il metodo Mantoux (TST).
Negli individui vaccinati con BCG, l’uso di test basati sul rilascio di interferon-gamma (IGRA) è raccomandato come test di conferma nei pazienti risultati positivi all’intradermoreazione. La negatività del test IGRA può essere considerata indicativa di assenza di infezione tubercolare anche in presenza di positività del TST.
Trovi ulteriori informazioni nelle Linee Guida del Ministero della Salute 2009
Dopo aver letto l’articolo puoi fare delle prove di decisione clinica usando lo strumento di decisione raggiungibile dal link qui sotto.
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1. Il Test Cutaneo di Mantoux (TST)
Il Tuberculin Skin Test (TST) rimane, per l’Accordo 2013, la procedura di primo livello raccomandata per lo screening basale.
- Tecnica: Iniezione intradermica di 5 UI di tubercolina PPD nella faccia volare dell’avambraccio. Nota Le unità sono 5 UI secondo le Linee Guida Statunitensi della CDC, ma sono accettate anche 2 UI di altra formulazione specifica di tubercolina, secondo Linee Guida Britanniche NHS, questa è usata meno comunemente in Italia.
- Lettura: Fondamentale eseguirla tra le 48 e le 72 ore. Si deve misurare solo il diametro trasversale dell’indurimento palpabile, ignorando l’eritema (arrossamento).
- Cut-off di positività: Per gli operatori sanitari, il test è considerato positivo con un indurimento X mm.
L’Effetto Booster: In soggetti con infezione pregressa che non eseguono test da anni (specialmente se vaccinati BCG), la risposta immunitaria può essere “dormiente”. Un primo test negativo seguito da un secondo test positivo dopo 1-3 settimane indica un “risveglio” della memoria immunitaria (Booster), non un nuovo contagio. Significato clinico: Un secondo test positivo indica un’infezione tubercolare pregressa (infezione latente), e non una nuova infezione o una conversione recente. Procedura (Two-step): Per distinguere un vero booster da una nuova infezione, si usa la procedura a due step: se il primo test è negativo, se ne esegue un secondo dopo 1-3 settimane. Se il secondo è positivo, si considera “boosted” (infezione latente). Se il secondo è negativo, il soggetto è considerato non infetto.
La ricerca dell’effetto booster è solitamente raccomandata come test basale per operatori sanitari o soggetti ad alto rischio che necessitano di screening periodici, non per il tracciamento dei contatti recenti. Non viene utilizzata di routine nemmeno per lo screening e la sorveglianza sanitaria,si considera il soggetto come non infetto se ha un basso rischio basale e il primo test negativo, senza eseguire un secondo come nella procedura Two-step. Il rischio va valutato dal medico competente come descritto nel testo dell’ Accordo del 2013 e nel Decreto 81/08.
2. I Test IGRA (Quantiferon-TB Gold Plus)
I test Interferon-Gamma Release Assay (IGRA) rappresentano l’evoluzione tecnologica della diagnostica. Misurano la risposta dei linfociti T a specifiche proteine del micobatterio tubercolare (ESAT-6 e CFP-10) ma assenti nel bacillo usato per i vaccini (BCG).
- Vantaggi principali:
- Alta specificità: Non sono influenzati dalla precedente vaccinazione BCG (zero falsi positivi da vaccino).
- Logistica: Richiedono un unico prelievo ematico, eliminando la necessità della seconda visita per la lettura.
- Oggettività: Il risultato è fornito da un laboratorio, eliminando la variabilità soggettiva della lettura manuale.
3. Provvedimenti in caso di test basale positivo
L’obiettivo principale in visita preventiva è di stabilire una misura basale di riferimento per i controlli in seguito all’esposizione a rischio. In caso di positività alla Mantoux (TST) in fase di visita preventiva o periodica, l’Accordo 2013 prescrive un iter di conferma rigoroso:
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Conferma con IGRA: Se disponibile e previsto, il test IGRA deve essere eseguito per confermare la positività del TST.
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Scenario TST+ e IGRA+ (o IGRA non eseguito):
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Il soggetto è considerato cutipositivo confermato.
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È indicata l’esecuzione di RX Torace e visita clinica per escludere la TB attiva.
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I soggetti confermati sono esclusi dai successivi test immunologici (non ripeteranno mai più Mantoux o IGRA) e inseriti in un protocollo di sorveglianza esclusivamente clinica.
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Scenario TST+ e IGRA-:
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La positività al TST è considerata verosimilmente aspecifica (es. pregressa vaccinazione BCG).
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Provvedimento: Il soggetto non viene escluso dalla sorveglianza, ma i controlli futuri andranno proseguiti utilizzando esclusivamente il test IGRA.
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Esclusione TB Attiva: Qualunque positività immunologica impone l’iter diagnostico (RX) per escludere la malattia. La positività prevede indicazione al percorso diagnostico per escludere una TB attiva. Se esclusa, il Medico Competente informa sui benefici della terapia preventiva.
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Terapia Preventiva: Dovrà essere valutata dal medico curante, con eventuale consulenza del medico specialista, con i criteri in uso e raccomandati per la popolazione generale considerando i fattori di rischio individuali.
Nota Tecnica: Riguardo all’uso dei TIG o IGRA in sorveglianza periodica, i dati di letteratura evidenziano un eccesso di reversioni e conversioni. Alcuni autori propongono una zona borderline ( IU/ml per QFT). In caso di TIG positivo (positività di vecchia data o anamnesi positiva), va proseguita solo la sorveglianza periodica clinica.
4. La “Conversione” e il Periodo Finestra
L’aspetto più critico nella medicina del lavoro è la gestione del contatto accidentale. Il micobatterio richiede tempo per scatenare la risposta immunitaria rilevabile dai test.
- Timeline dei test: Dopo un’esposizione non protetta, il test va eseguito subito (Tempo 0) per verificare lo stato basale e ripetuto dopo 8-10 settimane (Tempo 1) al termine del periodo finestra.
- Definizione di Conversione (Viraggio):
- Passaggio da un test negativo a uno positivo.
- Al TST: incremento di 10 mm rispetto a un test precedente (entro 2 anni) o positivizzazione dell’IGRA.
- Al TST post-esposizione: incremento di 5 mm se il precedente era 0 mm.
5. Gestione Operativa: Studenti e Specializzandi
Per le figure in formazione (studenti dei corsi di laurea sanitari e medici in formazione specialistica), l’esito dei test determina step specifici per garantire la sicurezza individuale e della collettività ospedaliera.
In caso di Esito NEGATIVO
- Idoneità alla mansione: Lo studente/specializzando riceve il giudizio di idoneità completa e può frequentare tutti i reparti previsti dal piano di studi.
- Prosecuzione Sorveglianza: Il soggetto rientra nel protocollo di screening periodico previsto dal Medico Competente (solitamente annuale per chi frequenta aree a rischio medio-alto).
- Obbligo di segnalazione: Anche con test negativo, lo studente deve segnalare tempestivamente la comparsa di sintomi sospetti (tosse persistente, febbricola, calo ponderale) o nuovi contatti non protetti con casi certi.
In caso di Esito POSITIVO
La positività indica una probabile Infezione Tubercolare Latente (ITBL). È fondamentale gestire il forte impatto emotivo che spesso colpisce lo studente, chiarendo che non è malato e non è contagioso. L’ITBL non comporta un’aumentata suscettibilità per l’esposizione al rischio TB, ma vanno prese eventuali precauzioni per evitare una riattivazione della malattia e possibile contagio.
- Iter Diagnostico Obbligatorio: Lo studente deve eseguire immediatamente una RX Torace.
- Se la RX è negativa: confermata ITBL.
- Se la RX mostra lesioni: si procede con l’accertamento di Malattia Attiva con test di laboratorio infettivologici.
In caso di sospetto clinico si possono ovviamente utilizzare i test infettivologici di laboratiorio per un ulteriore conferma diagnostica di casi borderline.
- Giudizio di Idoneità:
- Con ITBL (RX negativa): Lo studente rimane idoneo. Può continuare a frequentare le corsie, i laboratori e le lezioni, poiché non trasmette il bacillo ai pazienti o ai colleghi. Non esistono limitazioni per mansioni o reparti a rischio TB.
- Con Malattia Attiva: Scatta la non idoneità temporanea. Lo studente viene sospeso dal tirocinio (astensione temporanea dal lavoro), deve iniziare la terapia antibiotica e può rientrare solo dopo negativizzazione microbiologica accertata (guarigione).
- Terapia Preventiva: Il Medico Competente indirizza lo studente allo specialista infettivologo per valutare il trattamento dell’ITBL (solitamente 6-9 mesi di Isoniazide). Sebbene non sia obbligatoria per legge, è fortemente raccomandata. Il rifiuto o le controindicazioni alla profilassi in soggetti non portatori di immunodepressione non comportano di norma provvedimenti restrittivi.
- Certificazione e Privacy: Il Medico Competente rilascia il certificato di idoneità all’Università. I dettagli clinici (es. esito del test) restano coperti dal segreto professionale; lo studente deve comunque essere informato sui rischi derivanti dall’infezione e sui benefici del trattamento (Art. 25 D.Lgs 81/08).
Tabella Riassuntiva Operativa
| Esito Test | Stato Clinico | Frequenza Reparti | Sorveglianza Futura | Prossimo Step |
|---|---|---|---|---|
| Negativo | Non infetto | Ammessa | Periodica (TST o IGRA) | Ripetizione test a scadenza o post-contatto |
| TST+/IGRA- | Reattività aspecifica | Ammessa | Prosegue solo con IGRA | Valutazione clinica |
| TST+/IGRA+ | ITBL (Infetto) | Ammessa | Solo Clinica (Esonero test) | RX Torace + Valutazione Terapia |
| RX Positiva | TB Attiva | SOSPESA | Rientro dopo guarigione | Terapia curativa e isolamento |
Algoritmo Decisionale per il Rischio TBC: Tool online
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Bibliografia e Riferimenti
Riferimento Documentale: Linee Guida del Ministero della Salute 2009 - Prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari.
Riferimento Documentale: Accordo Conferenza Stato-Regioni 7 febbraio 2013 - Ministero della Salute, Direzione Generale della Prevenzione.
- Il Test di Mantoux (TST) – Tecnica di esecuzione, lettura dell’indurimento e gestione dell’effetto booster.
- I Test IGRA (Quantiferon) – Specificità, vantaggi logistici e interpretazione dei risultati indeterminati.
- TBC per Medici Competenti: Valutazione del Rischio – Classificazione delle strutture (A-E) e sorveglianza periodica.
- Sorveglianza Sanitaria ITBL (Parte 3) – Protocolli basali e periodici per operatori e studenti.