Il Test di Mantoux: Introduzione
Il test di Mantoux (noto anche come Intradermoreazione secondo Mantoux o TST, Tuberculin Skin Test) rappresenta da oltre un secolo lo strumento cardine per lo screening dell’infezione da Mycobacterium tuberculosis, l’agente eziologico della tubercolosi (TB). Nonostante l’avvento di tecnologie molecolari e test ematici più moderni, la sua semplicità ed economicità lo rendono ancora oggi insostituibile in molti protocolli clinici mondiali.
Storia e Origini
La diagnosi immunologica della tubercolosi affonda le radici nel XIX secolo.
- 1890: Robert Koch descrive per la prima volta la “tubercolina”, un estratto glicerico del bacillo tubercolare.
- 1907-1908: Il medico francese Charles Mantoux, perfezionando le intuizioni di Clemens von Pirquet e Felix Mendel, introduce la tecnica dell’iniezione intradermica, più precisa rispetto ai metodi per scarificazione (graffio).
- Anni ‘30 e ‘40: La biochimica Florence B. Seibert riesce a isolare il principio attivo della tubercolina, creando il PPD (Purified Protein Derivative), eliminando le impurità che causavano numerosi falsi positivi e standardizzando il test a livello internazionale.
Procedura Esecutiva
Il test si basa su una reazione di ipersensibilità ritardata (Tipo IV). La procedura segue passi rigorosi:
- Iniezione: Si inoculano 0,1 ml di soluzione contenente PPD (solitamente 5 UI o 2 UI a seconda degli standard nazionali) nello strato superficiale del derma, preferibilmente sulla faccia volare dell’avambraccio.
- Formazione del pomfo: Se eseguita correttamente, l’iniezione produce un piccolo rilievo pallido (pomfo) di circa 6-10 mm.
- Lettura: Il paziente deve tornare dal medico dopo 48-72 ore. È fondamentale misurare solo l’indurimento (la zona sollevata e dura al tatto) e non il semplice arrossamento (eritema).
Interpretazione dei Risultati
Il risultato non è univoco, ma dipende dal profilo di rischio del paziente. La soglia di positività varia in base al diametro dell’indurimento:
| Diametro Soglia | Categoria di Paziente |
|---|---|
| ≥ 5 mm | Persone con HIV, contatti recenti con malati di TB attiva, soggetti immunodepressi o con esiti radiologici di vecchia TB. |
| ≥ 10 mm | Persone nate in paesi ad alta prevalenza, operatori sanitari, tossicodipendenti, bambini sotto i 4 anni o persone con patologie croniche (diabete, insufficienza renale). |
| ≥ 15 mm | Persone senza alcun fattore di rischio noto per la tubercolosi. |
Nota Bene: Una positività indica che il sistema immunitario ha “incontrato” il batterio (Infezione Tubercolare Latente - ITL), ma non conferma necessariamente la malattia attiva. Per quest’ultima sono necessari esami radiologici, ematochimici e colturali.
Limiti del Test: Falsi Positivi e Negativi
Il test di Mantoux presenta alcune criticità che richiedono cautela interpretativa:
Falsi Positivi
- Vaccinazione BCG: Chi è stato vaccinato contro la TB (Bacillo di Calmette-Guérin) può risultare positivo pur non essendo infetto.
- Micobatteri non tubercolari: Il contatto con altri batteri della stessa famiglia può causare cross-reattività.
Falsi Negativi
- Periodo finestra: Possono servire fino a 8-10 settimane dal contagio prima che il test diventi positivo.
- Anergia: In soggetti fortemente immunodepressi (es. AIDS avanzato, Terapie immunosoppressive), il sistema immunitario è troppo debole per generare la reazione cutanea.
- Vaccini a virus vivo: Vaccinazioni recenti (es. MPR) possono temporaneamente sopprimere la reattività cutanea.
Il Test a Due Fasi (Two-Step Testing)
In alcune categorie (come gli operatori sanitari ad alto rischio di infezione), si utilizza il test a due fasi. Poiché la memoria immunitaria può affievolirsi nel tempo, un primo test potrebbe risultare negativo anche in soggetti con infezione latente di lungo periodo. Se un secondo test eseguito 1-3 settimane dopo risulta positivo, si parla di “effetto booster” (potenziamento), indicando un’infezione vecchia e non un nuovo contagio recente.
Il Fenomeno del “Boost”
L’esecuzione del primo test, nei casi particolari sopra citati, pur non essendo diagnostica, funge da stimolo antigenico per il sistema immunitario, “riattivando” la sensibilità dei linfociti T alla tubercolina. Di conseguenza:
Un eventuale secondo test eseguito a breve distanza risulterà positivo.
Senza la procedura in due fasi, un test positivo eseguito l’anno successivo verrebbe erroneamente interpretato come una conversione tubercolinica recente (nuova infezione), con conseguente avvio inappropriato di chemioprofilassi.
Protocollo Operativo
L’approccio two-step è la procedura d’elezione per la definizione del basale (baseline) nei lavoratori a rischio soggetti a screening periodico:
- Primo Test (T0): Iniezione intradermica di PPD e lettura a 48-72 ore.
- Esito Positivo: Il soggetto è considerato infetto (infezione latente o pregressa). Si procede con l’iter diagnostico (IGRA di conferma o RX torace).
- Esito Negativo: Si sospetta una memoria immunologica silente. Si procede alla seconda fase.
- Secondo Test (T1): Da eseguire a distanza di 1-3 settimane dal primo.
- Esito Positivo: Si conferma l’infezione pregressa (Effetto Booster) anche con eventuale test IGRA ed esclusione di una infezione attiva o latente con esami di secondo livello. Il lavoratore è definito “reattore tubercolinico” e non dovrà più essere sottoposto a test cutanei in futuro.
- Esito Negativo: Il soggetto è classificato come non infetto. Qualsiasi positività riscontrata nei controlli periodici successivi sarà considerata una reale conversione (nuova infezione).
Alternative Moderne
Negli ultimi anni si sono diffusi i test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays), come il QuantiFERON-TB Gold. Questi test ematici sono più specifici poiché non sono influenzati dal vaccino BCG e richiedono una sola visita, sebbene siano più costosi e richiedano laboratori attrezzati.
Algoritmo Decisionale per il Rischio TBC: Tool online
- Algoritmo Decisionale Sorveglianza TBC – Tool interattivo per la gestione dei test e del rischio professionale.
Bibliografia e Riferimenti
Riferimento Bibliografico Wikipedia - Test di Mantoux - Test di mantoux, Wikipedia.
Riferimento Documentale: Linee Guida del Ministero della Salute 2009 - Prevenzione della tubercolosi negli operatori sanitari.
Riferimento Documentale: Accordo Conferenza Stato-Regioni 7 febbraio 2013 - Ministero della Salute, Direzione Generale della Prevenzione.
- I Test IGRA (Quantiferon) – Specificità, vantaggi logistici e interpretazione dei risultati indeterminati.
- TBC per Medici Competenti: Valutazione del Rischio – Classificazione delle strutture (A-E) e sorveglianza periodica.
- Sorveglianza Sanitaria ITBL (Parte 3) – Protocolli basali e periodici per operatori e studenti.